9月1日，社保大限将至，对于每一个人都会产生影响。

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社保包括五险：养老、医疗、失业、工伤和生育险。最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（二）》，这个东西被认为是社保大限到了。其实，社保在2019年归入到税务局去进行征收，大家就已经认为社保会变得严格很多了。那么，为什么整了一个最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（二）》，就突然认为是社保大限到了呢？

首先，这个文件是2025年8月1日由最高人民法院发布的，刚刚发布不久，而且要在9月1日正式生效执行。这个解释里边讲了几件事：
第一，所有企业和个体工商户雇工，必须依法参加社会保险。
第二，不得以临时工、兼职工等理由逃避参保义务。
第三，任何形式的“自愿放弃社保”约定均无效。

最核心的是最后一条。前边这些呢，还是有些空子可钻，但是最后一条完全没有空子可钻。很多的小老板，特别是餐饮业小老板的天就塌了。为什么呀？现在只有一条路了，就是提高用工成本。但是，提高用工成本对于他们来说，就基本上等于破产了。

“第一条我给大家上社保”，那你上社保的话，等于多出这个社保的钱，你就必须要从员工的工资里边扣。北京你像餐饮，估计雇一个人也就是四五千、五六千，也就是这样的水平。但是在北京，按照最低标准缴纳社保，一个月要多少钱呢？2000多块钱。你按这个钱给他扣掉了，剩个两三千的薪资，一个月根本不够他在北京活下去的，所以这事是不可能的。

所以说不上社保，我像以前那样继续干下去行不行？也不行，随时准备被员工举报。你说我们约定好了，就是5000块钱，要不然我就给你发3000工资，做2000社保；要不然我就把5000块钱都发给你，你自己挑。员工肯定说“我要5000块钱薪水”，咱们签个协议，你自愿放弃了行不行？员工也是乐意的。但是，只要他走出这个门，说“我举报你”，那么前面那协议就无效了，你就得给他补这么长时间的社保。而且还不是他一个人，你这么多用工，他会统一地进行审查，所以这事没法整。

这次呢，是利用了人性的弱点，谁也没法保证员工不去举报你。那么餐饮小老板们的天呢，就塌了。包吃包住，原来三四千块钱是可以招到人的，现在的话用工成本一下就上去了。已经开始有员工准备9月1号去投诉了。你不要认为所有的餐饮店的这些员工都那么爱戴他们的老板，总有这个干着不那么舒心的，我就要去举报你。还有一些员工说，那我就离职吧，你现在一定要强制我上社保，那我不干了，因为你剩下的钱我实在是活不下去了。还有一些小老板说，算了，干脆我把公司注销了吧，咱们后面不玩了行不行？现在也有一些老板在走这条路。

目前你说还有没有空子可钻？还有应对的方法没有？现在呢，还是可以有一些人不缴纳社保的。2019年开始，社保由税务局征缴了以后，有的时候税务局也会发现问题，什么呢？就是你工资发放跟个税代扣代缴的这个人数，与社保缴纳的人数是不一致的。你说我工资发了50个人的，但是社保呢只交了20个人的。原来税务局其实是给你了一些条件，给了你一些缺口，你可以去狡辩的。

哪些口呢？第一个呢，是人员变更未及时更新。意思是什么呢？就是这人刚来，这个月给他发薪水了，但是呢，他的社保还没有更新到我这来，这个是一种可能。第二种呢，叫特殊用工，非全日制工只缴纳工伤，其他的就不缴纳了。美团呢其实走的就是这条路，所有的外卖员都不是全日制工人，我们只给你缴纳这个工伤。但是现在最新出的这个司法解释呢，临时用工这条可能未必能用了。9月1号之前这事是可以用的，后边美团到底怎么应对这件事还不好说，因为京东已经说我要都去交嘛，但是美团这个事还要看。还有一种呢，叫员工异地上社保。这个应该以后还是允许的。你比如说美团雇了一个人去给我送外卖去，但是呢，他的社保是老家上的。比如说他是那个农村的，他在那边上的是居民社保。居民社保跟职工社保是不一样的，居民社保交的钱很少，但是最后保障也很少。职工社保的话交的钱是比较多的，像刚才我说一个月最低2000那个，就属于职工社保。异地上过了，我这边是没法给你重复上的，所以这个还是有空子可以钻的。还有呢，就是离退休返聘人员，这些人是不需要上社保的，60以上了退休了，现在还请你回来做一些事情，这个可以。那以后是不是人口老龄化了，我们就都雇一些退休人员？这头领着退休金，那头去干着活，这样他是不需要上交社保的。但我估计这种人如果多了以后的话，国家应该会出新政策，这个有可能会未来发生改变，因为现在社保基金里的钱并没有那么宽裕。还有呢，就是劳务派遣人员，是不需要交社保的。劳务派遣公司里头，他那边替你交过了。华为呢走的就是这条路，它里头大量的员工是劳务派遣，他不需要给人交社保。最后一种不需要交社保的人是什么呢？就是实习生。当然你不是说我完全毕业了以后去实习，这个是要交社保的。但你说我是在校生，暑期出来打个工、实个习，这些人是不需要交社保的，因为他不算就业嘛。

现在还有没有其他的临时办法呢？现在有一些财务人员，或者说是一些咨询人员呢，给大家想了一个招，但是这个招最后好不好使还不好说，因为在执法的过程中呢，还是会有很大的宽松程度的。这个招是什么呢？就是将薪资进行分拆。什么意思呢？原来比如说我发5000块钱薪水，跟你约定好了不给你缴社保，现在这个约定是无效了。但是呢，我给你薪资分拆了，有3000块钱是你的薪水，有2000块钱呢叫“社保补偿金”。就这个钱我本来应该给你交社保的，但是呢，你自己要求不交的，我就把这钱发给你了，这个叫社保补偿金，你按道理说你应该自己去交去。如果是你把薪资分拆了以后，后面这个员工去起诉你，或者说去投诉你的时候，你可以说：“没问题，我给你补社保，但是呢，你要把前面我给你发的这些社保补偿金都给我退回来，退完了以后我去给你上社保去。”这个的话，是可以解决一部分问题吧，但是最终还是要看9月1号具体怎么实行了。

我自己呢，也遇到了一些奇葩的问题。我呢，是一直在个人缴纳职工社保，而且走的是“4050”的优惠，每个月交一部分，因为我是超过50岁了，就业比较困难，所以呢有一部分会返还回来，所以我每个月交不到2000块钱，会返一部分。那么我遇到了一个什么奇葩的问题呢？我去医院开药，现在有些药需要使用叫“长期处方”。后来我查了一下，近期呢并没有说处方这块的一些政策的变化。什么叫长期处方？就是说一些慢性病，你的用药的依从度很好，你的整个的指标也相对来说比较稳定，这个药反正也就一直吃下去，医生呢就可以给你开这种长期处方。我呢，昨天去医院开药的时候，人家就跟你说了，说你千万记着提醒医生要开长期处方，要不然你这个药可能开不出来。我就跑那去问大夫去了，我说我以前没遇到过这事，现在为什么要开长期处方呢？他就跟我讲，说你开这个药都是原研药，进口药比较贵，如果不是长期处方的话，你最后报销的时候会有问题。

最后呢我查了一下，不开长期处方的，也不是说报不了销，而是什么呢？就是医院对医生是有考核的，你到底开了多少原研药出去，到底开了多少普通药出去。如果你给病人开的是长期处方的话，他就不去走考核的这个指标，比如说你每年就可以开多少原研药，如果是长期处方的话，你就不按照那个比例去扣除了。如果是临时处方，你开原研药的那个数量是有限的。这还是在北京，你要在其他的省市，可能压根就开不出来这东西。所以这个是我遇到的一个奇葩问题。

而且长期处方呢，以前有些人说我不买社保，但是我亲戚朋友都买了，或者说我家里父母买了，或什么人买了，我有点什么病，可以拿他的这个社保去看病去。现在的话，你可能拿开一些比较便宜的药还是开得出来的，但是一些比较好的药，你就有一些困难了。

这一次呢，其实不仅仅是针对小业主，针对各大企业的政策呢，在7月1号已经出了。8月1号出的这个最高法的司法解释9月1号执行吧，7月1号出的是什么呢？是国家税务总局正式发布《纳税缴费信用管理办法》，搞了一个叫什么？叫“税费同评”。原来呢，你是纳税了，纳没纳齐，这个东西是对企业有一个评级的。现在呢，把缴纳社保这个东西跟纳税一块去进行评价了。所以对于一些比较大的企业来说，你要想在税务局里头有一个比较好的评级的话，你就老老实实把社保都交了。这个7月1号已经上来了。

现在呢，针对各地方的社保账户也进行了审计。应该也就是在前两个月，把全国各省的地方社保全都审计了一遍，发现了很多的问题。比如说资金挪用，13个省份将406.26亿元的城乡居民养老保险基金挪用于“三保”支出——保障基本民生、保工资、保运转，以及补偿政府债务。政府实在欠钱玩不下去了，他就把这个钱挪走了。刚才我讲了，我们上的是职工社保，有一些人说我交很少的一点点钱去上居民社保，他最后保障很少，实际上这点保障你最后还未必拿得回来，因为这个钱很多被挪用了。

还有什么参保的违规问题。16个省份90多家中介机构，在2009年到2024年期间，通过伪造劳动合同、仲裁书等方式，帮助2万多名条件不符合的人员违规参保。这什么意思呢？你说我去参保这事还不对吗？不对。现在呢，不允许挂靠。最近我还看到一个案例是什么呢？有人参保了以后得不到养老保险，交了十几年社保，最后没有办法去得到养老保险。为什么呢？他就是挂靠的。最后要求他说你要现在退休，开始引领养老保险了，没问题，把你的原来公司的劳动合同、工资发放的流水，把这东西都拿出来，这个东西能对得上，我才能给你去发养老保险金。你不能说我随便找一地儿挂靠了，他也没给你发薪水，也没有劳动合同，你就号称是在那边交了社保，最后你要领养老保险金领不出来，你那个钱就废掉了。所以这块也是有很多的。

还有呢，就是有一些提前退休骗保的问题。25个省份2.83万名职工，通过提供虚假病历或者是篡改档案提前退休等方式，违规领取养老保险金5.19亿元。前面不是说有很小就参加工作，多少岁就退休，有这种很奇葩的案例出来吗？这一次也都是审计出来，你要去补钱的。

还有就是违规支出的问题。22个省份未清理不符合全国统筹要求的小政策，不当增加基金支出责任187.53亿元。实际上也就是说，你不该让社保出的钱，你让社保出了，这个也是要去追缴的。所以这一次呢，不光是针对小企业、个人，大企业、各省市的地方账户，通通都查了一遍。

那么中国社保到底会不会崩？很多人都在很好奇这件事情。第一个，人口老龄化了，每年退休的人数现在比每年出生的人数还多，这个是一个很吓人的数。第二个，缴纳社保的人数其实现在在逐年减少。16岁到59岁的劳动人口已经连续5年下降了，2024年竟减少了356万人。缴费的主力军正在加速萎缩。应该就是16岁到59岁之间的人去缴社保，超过60岁以上的人去领这个东西，咱们主要讲的是养老保险，像医疗的是自己缴自己领。

那么政府怎么办呢？只能给补贴。你要一些大的省，你要一些经济比较好的省市，或者是国家一级的，那咱补贴还补得起。那有些省市和地区，自己日子还过不下去呢，还惦记挪用这个社保基金的钱呢，所以这块呢也是一个比较麻烦的事情。2015年，整个的社保依靠财政补贴多少？12%。就2015年的时候，社保基金发不出来了，政府就给补贴，只要政府不垮台，他就得补嘛，这个没有办法。到2024年补贴是多少呢？35%。整个社保基金的35%，你必须靠政府补贴补回来。但是前提是政府得有钱，你说我这个省、这个市实在没钱了，他也补不出来，那你就是领不出养老金来，这个是很正常的。现在呢，全体纳税人在变相地补贴养老金的缺口。你靠政府补贴，就相当于是所有纳税人一起纳了税，然后政府直接拨款嘛。

而且呢，现在还有一个问题是什么？就是区域发展不平衡。有些地方呢会有结余，社保交的钱最后结余下来了。但是呢，东北、西部一些地方呢，他们是老龄化严重，年轻人都跑了，完全空心化了，这块就巨大的资金压力，你就领不出养老金来。

疫情对社保基金肯定也是有巨大影响的。一方面呢是收入下降了，疫情期间呢国家做了一些政策，是社保免缴和缓缴。就是你实在是经营不下去了，你可以先不交社保，或者是晚一些交，这个政策是在疫情期间有执行的。而且呢，支出必然会增加嘛。因为一方面呢是各种的医疗支出，检测呀、疫苗，这块肯定会有支出。另外呢，就是失业金，因为疫情了有很多人失业嘛，失业保险也在增加支出。

那你说在这样的一个情况下，那我们靠这个社保基金去理财，我投资去，这玩意把这钱挣回来行不行？挺难的。现在中国的社保基金呢，大概60%是投资股市，曾经呢出现过三次的大幅亏损。正常情况下，每年大概还是能挣个5%、6%的。第一个是2008年亏损了6.79%，2008年是有经济危机嘛，或者说有金融危机。2018年呢亏损了2.28%，2020年才开始疫情嘛，但反正2018年也是有亏损，当时的股市也是很不好嘛。2022年呢亏损了5.07%，这是三个比较大的亏损年份。2023年呢我没有找到数据，2024年呢其实已经开始有收益了，是6.8%的收益，应该是回到一个正规的情况。2025年上半年的话，社保基金的所有投资应该基本上是持平了。因为现在呢是拉着社保基金入市，但是中国股市完全是进去做金融消费的，你让社保基金去玩，这个还是有点小危险的。当然了，我们刚才讲的社保基金出去投资，这个呢讲的是中央的国家户，各个地方账户的社保基金，现在正在审计追缴，先别说投资了，先把挪用的都追回来再说。

这就是国内社保基金的一个情况。你说会不会崩？我只能说每个地方不一样，有些比较穷的地方，或者彻底空心化的地方，领不到养老金，这个是很正常的。或者说没有办法去开医保药，这个原来我们也遇到过，有些地方说开这个可以医保报销的药开不出来，你只能是去开没法报销的药，这个在很多地方都已经出现了。但是从大面上来说呢，你大不了再把这个国家补贴的比例增加呗，只要国家继续再往前运转，它也还是会继续往前走的。

那为什么在这样的一个时间点里，国家花这么大的力气去严查社保呢？原因很简单，就社保实际上是生活的底线。你只要让大家现在还有点钱可以领，那就有盼头，我就要好好活下去，我就要维持整个社会的稳定。另外呢，就是反内卷。内卷了半天就是不断地降低劳动成本，不断地降低社保，这个事肯定是不行的。你要想反内卷，大家一定是一视同仁，大家好好把社保都交上，在这样的一个基础上，我们再去反内卷去。所以这两个呢，还是很重要的线，第一个是维持稳定，第二个反内卷。大家要一视同仁地把所有的基础成本都要支付掉，否则你就没法反内卷。

九月一号到意味着什么？是不是到九月一号开始，大家就好好的去交社保了呢？关键还是要看执行力度。因为中国的很多的法律和制度呢，执行的时候总是有很多可以变通的空间的，叫“铁路警察，各管一段”，每个地方、每个企业的执行力度可能都会有一些差距。如果真的是很严格地说，我们就九月一号开始大家就执行了，经过一段时间的阵痛以后的话，最终会达到一个新的平衡。你比如说像刚才我讲那故事，在北京5000块钱工资管吃管住，我就不给你交社保了，这个是OK的。但是交2000块钱社保，你这个钱就不够花了，原来是这样去处理这个问题的。现在呢，大家都加社保，比如说我们现在都把用工成本加到了7000，2000块钱社保，这个5000是基本薪水，如果所有人都统一执行的话，这个事是可以执行下去的，不会有问题的。

为什么说小老板们不愿意干这个事？因为他怕他交了以后，别人不交，那他用工成本是7000，别人用工成本是5000，分分钟被人挤死了。所以一定是要一视同仁的情况下，这种制度才有可能执行得下去。但是呢，地方执法必然会有极大的灵活性，这个呢就很像当年的供给侧改革。供给侧改革，就是我们要把什么样的企业关掉，什么样的企业可以继续大炼钢铁呢？就是国企，你们的环保肯定是达标的，达不了标或者不达标也不会去检查的，因为大家都是国企嘛。民企我们就一定要严查你的环保，你环保不达标我就马上要把你关停掉。所以很多最终会变成这样的一个状态。我以前在Borland下去打盗版也是如此的，我这是一个软件开发区，这个软件开发区里边的所有企业，你不可以打盗版。其他外边的企业，你可以去打盗版。外边的企业如果买了正版的开发工具，那它的研发成本就上升了，它就竞争不过这个开发区里边的企业，它就会出现这样的问题。这个是国内各地方执法的一个我估计很难杜绝的现象吧。

所以呢，9月1号之后真正会发生的变化，应该是再一次权力寻租和国进民退、大鱼吃小鱼。至于是不是会有更多的人获得社保，这个还要再进一步看。

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大家好，欢迎收听老范讲故事的YouTube频道。今天咱们来讲一讲，集采之后到底买什么药吃。

经常看我节目的朋友都知道，我每个礼拜天会去装药盒，因为我自己有高血压、高血脂和糖尿病，每周吃很多很多的药。在12月12号第十批集采谈判之后，这个事情就登上了热搜。大家都在讲说：“哎呀，这以后就没有原研药吃了。”为什么呢？因为所有的外资药企跟做原研药的这些企业直接退出了谈判，价格实在太低了，完全没法看了。

这一次的集采并不是说每次集采都把所有的药都干一遍，这一次集采主要针对的是62种药品，采购成功的均为已过期专利，涵盖高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、感染、精神疾病等领域。因此，这一次里头不仅没有原研药，也没有创新药，都是已经过了专利期的药品。

那么这一次引起了社会的热议，首先就是原研药的退出。所有原研药厂都退出了，有些压根就没有来参加这个谈判，有些则是进了屋后直接出来，表示这个价格完全无法承受。这个价格低得吓人，比如说阿司匹林的肠溶片低至0.03元一片，也就是3分钱一片，氯化钾注射液低至1毛6一支，比矿泉水还要便宜。你出去买瓶矿泉水也得两三块钱，一毛多钱的一支药，这个到底能不能吃，不知道。

那么国产平替到底行不行？这件事也引起了社会讨论。有一些做过药品研发或者做过国产药的人出来现身说法，表示国产平替这种东西的分子式可能是一样的，也是拿着国外的专利，特别是过期专利来去生产的。但是，这个专利的公开其实并不充分，包括它的很多辅料到底是用的什么，或者用的是哪一种，如何去加工，整个工艺到底怎么样，其实并没有进行充分的公开。我们做出来的这个药，效果并没有那么稳定。

也有一些生病的人出来现身说法，表示糖尿病吃国产的二甲双胍，血糖控制不住，忽高忽低的，改成格华止，也就是中美史克做的这个，一下就稳定住了，因为我是一直在吃格华止。大家就说原研药没有了，国产替代的药是不行的，但这种事也没有办法一棍子打死。我记得我父亲在得癌症最后这段时间，也把所有能吃的药，国产的、原研的，全都吃了一遍。有些药，反正这玩意看命，有的时候国产的药也能顶一段时间，但最终肯定还是不会有什么特别好的结果。

那么年底了，现在实际上是一个集中开药的时候，大家都去开药。我现在已经挂上了12月31号的号，准备再去开药。为什么到年底大家要去集中开药呢？
所以我也要去研究一下我的药到底能不能买出来。因为大家知道，医保的话，每年的1月份你的医保要清零的，前面1,800块钱要自费的，后面超过的部分才可以报销。所以我们12月份一定要出去买一次药。

前面12月12号这个集采完了以后，虽然很多人在说这个事情，但我也并没有特别在意。等到我自己要去开药的时候，才发现，哎呀，不对了，赶快四处去问身边的社区医院，这个药哪里有、那个药哪里有。最后发现，不同的医院有不同的药。有些医院就有原研药，有些医院就没有。

那我现在吃的各种药里是什么呢？第一个是恩格列净，2019年谈判成功的原研药；格华止呢是2020年谈判成功的原研药，但国内也有一些仿制药，已经谈判成功了，也在卖。非洛地平是2023年第八批谈判成功的，但真正谈判成功、进入医保的不是原研药，原研药是阿斯利康的。甭管是不是原研药，这个非洛地平都是乙类目录。待会咱们再讲甲乙丙的事。

我还吃卡维地洛，卡维地洛的原研药是第一三共株式会社的，原研药跟仿制药都没有参加过谈判，这也是一个乙类目录。我还吃立普妥，他的原研药是辉瑞的，辉瑞也没有参加谈判，仿制药通过了谈判，是乙类目录。我现在已经拿了一部分了，就是有一些在社区医院有的，我已经拿到了。还有一些社区医院没有的，就必须要找大医院去拿。

大医院现在去挂号，就是你说我今儿想去挂明儿号，没办法。我现在已经挂到了12月31号的号，准备那一天去把需要的药品都给他拿齐了。这就是我现在要去拿药的一个状态。

那么原研药这个东西，是不是以后我们就吃不到了呢？大家就通通都去吃仿制药，甚至还有人有这个阴谋论，医保是不是钱不够了，用仿制药把整个的医保开支降下来，领导肯定还是能吃原研药的，普通民众咱就吃仿制药就完事了。至于有不有效的话，这个没有那么大关系。如果效果不是很好，可能还可以给医保和社保省一大笔钱，这算是个阴谋论。

现在整个的医疗体系所有的环节都有问题，原来医院还是挣钱的，现在连医院都开始倒闭，医生都开始降薪了。医保的开支已经变得入不敷出。但原研药并不会真的离开。第一个，刚才我们讲了，领导肯定是能吃到原研药的，这个不用担心。第二个，我们现在实际上是把药分成甲乙丙三个目录。甲类目录就是临床治疗必须的，使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。至于疗效好不好这件事，你把它当个形容词就可以了。
这个不重要，但是呢，一定是同类药品里价格低的药品。一般的报销比例相对是比较高的。如果是生病的人，你去拿这个甲类药的话，这个就自求多福。乙类目录呢，其实我吃了很多药，都属于乙类目录。乙类目录呢，是可供临床治疗选择使用，疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品，这叫乙类药。乙类药呢，它的报销是自付一定比例之后，余下的费用按照政策规定的比例进行报销。所以呢，乙类药是我们要自费一部分的。像我吃的什么利普妥呀、卡维地洛呀、非洛地平哈，这都属于乙类药。其他几个我没有仔细查。

后边呢，还有丙类药。丙类药呢，就是不在医保药品目录内的药品及非临床必需、价格较高的药品，基本医疗保险不予报销，需要参保人完全自费。它包括哪些东西呢？保健品类、高档药、新研制未纳入医保的药，以及部分的抗癌进口药，这些都是丙类药。就是你到医院里头以后，你就是要去使用甲、乙、丙三类的药品。现在呢，主要谈判呢，实际上谈的很多都是甲类，就是这个东西没有又不行，但是呢又没有那么多钱，大家还是要去使用的。

明年呢，这个进口原研药，有可能会通过另外一种形式回来，是一个什么形式呢？就是鼓励商业保险，原研药进口药，我们就成为乙类药和丙类药，就完事了，可以自费或使用商业保险去报销。但是在这个过程中呢，我就属于比较倒霉、比较痛苦的这个人了。为什么呢？因为慢性病商业保险通常是不卖的，即使卖的话也是非常非常昂贵的。

因为我们买的正常的医疗保险，其实有几种。第一种是带有储蓄和重疾性质的，另外一种呢，就是这种纯消耗型的，就是你每年只管交钱，到第二年你再接着交钱。像我这种可能有一些这种纯消耗型的，这种比较贵的保险还是可以买到的，但是它根据你的年龄、根据你的这个基础病史，会去调保费。所以我现在也还在犹豫到底要不要买。

就我上班的时候呢，是可以跟一帮年轻人混一块统一买，保险公司也是挺坏的。他说：“哎，你们这一公司好几百人或者好几千人，你们统一去买这个商业保险，我愿意卖给你。”很多人也知道，反正这公司到35岁就把人裁了吧，所以呢，大家身体一般还是比较健康的。我有时候会跟着他们混，但是现在呢，不上班了，我再想去自己去买商业保险的话，就会比较麻烦。而且就算买成功了商业保险，等到最后报销的时候，那个脸也很难看，因为毕竟是有很多基础病在身上吧。可能未来像我要再吃原研药的话，有一部分也许就要自费了，这就是未来的一个情况。现在国家也说了，未来我们要尽可能的鼓励更多的。
有条件的人去买商业保险，靠医保这事肯定不行了。医保吃原药这件事，除非你是领导，其他的就别想了。可是呢，商业保险后边还有一个悖论，不是刚才我说的我买不到的一个问题。商业保险背后还有一个悖论是什么呢？就是这几天跟着原研药、进口药集采一起在讨论的另外一个话题，叫DRG和DIP。

这个东西是什么呢？DRG呢，叫做诊断相关组，是基于诊断的病例分组系统。它根据患者的年龄、疾病诊断、并发症、合并症、治疗方法、病症严重程度以及转归和资源消耗等因素，将病人分入若干个诊断组，进行管理的一个体系。这叫DRG体系。

DIP是什么呢？DIP是按照病种分值付费。你这个病是50分，是可以付多少钱；60分可以付多少钱。这意思是什么呢？利用大数据优势，对历史数据中的病例的诊断和治疗方法进行穷举聚类，形成病种分值，以病种组合作为付费单位，根据病种分值和调节系数确定支付标准。这意思什么意思？比如说我得了一个感冒，按照DRG说，你这个多大岁数了，有什么其他的历史并发症，哎，你这个人就应该属在哪一组里头，你这一组应该是比如说多少分，他给打一个分。

到DIP那去一看，说你这么多分，那你这个病应该是用50块钱给你治好的。如果超了，医院罚钱。而且医院肯定不会自己罚钱嘛，他就罚医生的钱。如果少了，医院可以提成。他是这样来去做这个事情的，这叫DIG和DIP。

那么医院就很挠头了。乙类、丙类的这些药，刚才我们讲了，病人是可以走商业保险或者是自费的，本来是没毛病的。但是你超出DIG和DIP的部分，它就需要面临巨大的风险。你按道理说这部分钱它是不走医保的，这个国家应该也管不了他。但是呢，使用商业保险和自费的时候，医院其实还是要受DRG和DIP的限制。

为什么呢？因为这个里头有一个玄学，就是如果没有违规的地方，医院可以在自费和商业保险的情况下，超过DIG和DIP，是不会受到处罚的。但前提是你没有违规，没有过度诊疗、过度检查这些东西，这个才是可以的。但是如果违规了，即使使用了商业险或者自费，哪怕说医保的部分都没有超标，你是这个商业险和自费的部分超标了，还是会受到处罚的。

那么医院会有这样的一个选取。那你说你不违规不就完事了吗？这个里头呢，又有两个问题摆在这里。第一个是什么？就是医生跟病人之间，双方是没有信任的。是不是违规这件事情，标准本身并没有那么明确。而且作为病人本身来说，收了这么多钱。
有的可能还治得没有那么好，花了这么多钱划算不划算？每一个人的心理判断其实是不一样的。甚至更多的人，花完钱治完病或者是没治好的情况下，都会觉得不爽，一定要去把医院告一遍。他会有这样的问题。

还有什么问题呢？保险公司也不是个好说话的。你要求报销，特别是大额报销的时候，他们也要出来清查，要折腾这个东西合算不合算，那个东西是不是应该有。这个时候，如果医院里头有一些不合规或者有些擦边的情况，那也是会被告的。

还有一个问题是什么呢？你说医院是不是就让他们放开了使用这些东西，不要被告，这事行不行？说实话，我个人作为一个病人来说，也不希望医院真的放飞自我。你到医院去了看病，医生问你说你是走自费还是走报销。你问他说：“大夫，这个自费跟报销有什么区别？”大夫说：“自费呢，我就给你开点差的药，国产药差那么一点点；你要是报销呢，我就尽量给你开点好药。”再向我露出邪魅一笑。在这个时候，我告诉你，我自己后脊梁口都发凉，因为我也不懂这个东西，哪个药到底什么情况，咱也不知道。我也不能说我为了看个病自己还去学医，这事不现实。

那么这个医生我到底信不信任他？他给我开的这个很贵的进口药到底好不好使，这件事我也害怕。所以呢，在这个医院，有DRG和DIP的这种限制，我自己的心态其实也是挺矛盾的。我一方面知道有这个限制，以后他不能给我开好药了；另外一方面呢，我也怕他骗我，这个是非常非常矛盾的一个状态。

那么结果是什么呢？就是医院不管病人是不是自费或者是购买了商业险，都会尝试在DRG和DIP的框架下去治病。他这样的话，很多这种特别是很重的病，就会非常非常麻烦。他一定会超过的，特别是一些比较慢性的，还有像这种癌症这样的事情。

道听途说一个故事吧，跟大家讲一讲。说某人说这个母亲患了癌症，在省城的大医院进行了比较激进的治疗，准备回到县城的小医院继续治疗。但是呢，发现没有人愿意接诊。他说：“我已经买了各种保险，为愿意花钱，依然没有任何人愿意接诊。”原因很简单，就是他DRG跟DIP所规定的额度，其实已经被他在省城大医院给跑光了。没了商业保险跟自费的这部分，人家是不接的。你接了下来以后，再给你所有的治疗都属于是超标部分。那么超标部分的话，最后保险公司会找麻烦，这个病人也会找麻烦。而且像这种癌症，你也不可能说把它治好了，最后比如说真的在这个小医院里离世了，以后再产生一些纠纷的话，受不了这个事，惹一身麻烦。最后这样的人，就属于无人皆知的一个状态。
而且，大医院他也不愿意再让你住下去，因为他也有规定说，你在我这必须住多少天要出院。那么在这样情况下，那怎么办？这个人就属于是被推出医院，所有的医院从大到小都没人接，就会出现这种事情。那么你说有没有什么办法？说我还可以继续搞下去？说咱们先说有钱的事，咱们不说没钱的事，可以，还剩一条路。什么？就是有一些医院是不参加医保的，这种医院的话，DRG跟DIP对它无效的。还有，现在的外商独资医院，对于DRG跟DIP来说也是完全无效的。你想，他光挂个号就好几千块钱，你让他去遵守DRG和DIP，这个事就是扯淡了嘛。他们会去搞所有的原研药、好药用，很贵的这个价格让大家来去看病。就是如果你真的有钱，是可以走这条路的。

那么还有一些，就是很高额的这种纯医保，但这件事呢，我个人也还在犹豫吧。因为今天要讲的这个话题，就是因为跟我自己个人利益切身相关，所以我就自己也很纠结。为什么纠结呢？就是我每年开的这么多药，如果我走这种高端纯医保，就是我每年往里交钱，交完了明年接着交的这种，他交的钱大概率是覆盖不了我拿药的。因为如果能够覆盖，比如说我交了500，拿了600块钱的药，那等于保险公司就纯亏。人家是一帮精算师，他也不可能亏这个事。买保险是为了应对这个意外的，以我现在这个状态，我觉得好像出意外的可能性也不大。而且真出了的话，那就听天由命不就完事了吗？何必去费这个劲呢？所以这个事我也还在纠结，到底是不是要去买这种很高端的纯医保。

因为一旦买这种医保的话，你就不要再去走医保体系内的这个医院了。你一旦走了体系内的医院的话，这种医保就废掉了。因为你去了以后，他还是不敢突破DRG和DIP的，这个是很麻烦的一个事情。那么我们的医保，到底遇到了一个什么问题呢？就是钱到底剩了多少？这个事其实是个玄学。国家说了我们医保是钱足够的，但是有人信吗？走了DRG和DIP以后，现在医院都开始倒闭了，因为他已经规定好了，你这个药要多少钱卖多少钱，买医疗器械不能有利润。但是你这些东西到了医院里头，他得有人管，还有人员成本，还有水电，还有房租，这些东西都得有。那么整个的运转下来以后就只能亏钱。现在很多的医院，就是没有特别黑心的这种医院的话，医生都在减薪，甚至有一些医院，可能都未必能发得出薪水来。因为很多医院也有拨款嘛，国家有钱，但是各地方政府未必有钱。像我在北京还比较好，就是我到12月31号，依然可以到医院去开药，你到天津去试试。
我原来也跟天津医保的人去沟通过这个问题。他说他们基本上到七八月份，可能八九月份就开不出药来了，或者你只能自己去自费买药。为什么？因为医保用完了，他开不出来了。这种可以报销的药，或者可以走医保的药，他就搞不定了。而且现在呢，也准备去调整个人医保支付的比例。医保的钱到底有多少，这个事就谁也没法说。只要有人敢说医保没有钱了，这个算造谣，因为没有任何的数字公开出来。

第二个呢，就是领导们的诊疗也是个玄学。中国本身的医疗能力，至少在领导身上还是很强的。他们也有很多的原因要去使用。我觉得他们到底花了多少钱，花的钱到底是在医保内的，还是怎么来的，这个事不知道，跟我们也没有什么关系。

那么第三个大的问题是什么呢？就是中药跟中药制剂。2024年国家医保目录里头，药品总数是3,159种，其中中成药是1,394种，占比约44%。这些中成药呢，本身其实并没有什么疗效，最多说是吃不死人。你占了这么大的一个医保比例，这个咋办？这个实际上就完全在浪费钱。而且很多国内的中成药里边，是有一些西药里边的违禁成分的，因为中成药本身最后的检测、检验这个过程并没有那么严格。你只要说我这是组方上面传下来的，他就可以比较快速的通过。至于里头是不是混有西药成分，是否混有违禁成分，是不进行特别严格的检测的。

而且中成药还有一点是什么特别讨厌？它特别贵。像我有时候也会到医院里头去说，哎，给你开点中药行不行？我说那你开点呗，因为我也走医保嘛。会发现中药的这个，同样的药品吧，第一个是很大，因为它提炼的差嘛。西药可能一小片，中药就是一大丸。体积很大，重量很大；第二是特别贵。同样的事情，可能需要十块钱、几块钱搞定了，到中药的话可就是五六十甚至上百，非常非常贵。因此，这块呢，实际上消耗了大量的医保。

但你说我们现在有这么多问题咋办？这但是我要讲说，最大的问题其实不是这些东西，最大的问题是信任缺失。大家不信了，我们去找大夫看病，你得信得过大夫，这事才能行。如果你不信大夫的话，只要这个病可能80%治不好。因为我们在讲治病这件事情，通常是没有什么疗效的，大量是安慰剂。但是安慰剂起作用的基本条件是什么？你得信。你不信这玩意，安慰剂它咋起作用？

但是在国内，现在是医保局不信医院，病人也不信医院。有些医院在盈利，有些医院在亏损，还有些医院倒闭了。那么这个过程，什么过度检查、过度医疗。
就完全没有任何可以让大家产生信任的这种机制。而且呢，司法体系也只会抹稀泥。你如果是出了什么问题了，去法院告他，最后呢，第一个拖的时间很长，第二个通常也是各打50大板，和稀泥就完事了。所以在中国就会有医闹这种情况出来。你没给我治好，我又不信你，我去法院去哪去主持公道？我又没觉得我被主持公道。最后整个的现任体系是崩塌的，这个其实才是真正中国医疗体系或者医保体系底层的一个顽疾。

就这几年，他们把这件事搞废掉了。但是对于我个人来说，还是稍微简单一些。为什么？到医院找个熟人，介绍个大夫，一般在这块的话还不至于杀熟吧，也只能如此。这就是我现在去看病的方式。

现在看到的医保解决方案是什么呢？就是国家的解决方案。第一，消灭原研药，在所有医保体系内把原研药干掉。第二，仿制药呢做一些一致性评价，就是说你这个仿制药跟原研药差不多，是一致性的，这个没什么大问题，就可以了，进行降价采购。实际上做仿制药的这些公司呢，他们也是这个赔钱的，也不是说做三分钱一片的阿司匹林就可以挣钱，也是赔钱的。但是工厂只要不生产就彻底赔干净，生产还可以少赔一点点，所以他们还是会去生产。而且最后这一波做出这种垃圾仿制药的公司未必能够收到钱。他把药拿出来以后，未必能把钱收回来，就跟原来做新冠试剂或者是各种检测盒的这帮人一样，他们最后其实也没有拿到钱。

所以现在这些给仿制药谈判成功的这些公司，可能最后会比较麻烦。这个是药的问题。再往后呢，是通过DRG和DIP控制医院的诊疗费用。医院你愿意贪钱，你愿意去在病人身上挣钱，你就在这个范围内挣就完了。我就规定好了，一个感冒是60，一个糖尿病比如说多少钱，或者一个癌症是多少钱，我们就规定好了，只要在这范围内，你就想办法把这钱挣省出来。

在这样的一个框架下，反正不知道怎么办。我觉得这种信任会更加缺失吧。最终呢，是把高端人群的医疗支出挤到商业保险跟非医保医院，或者是外商独资医院去。这个呢，可能就是2025年我们会面临的一个医疗现状吧。好，这就是我们今天讲的第一个故事。