硕鼠的博客站

大家好，欢迎收听老范讲故事的YouTube频道。今天咱们来讲一讲，集采之后到底买什么药吃。

经常看我节目的朋友都知道，我每个礼拜天会去装药盒，因为我自己有高血压、高血脂和糖尿病，每周吃很多很多的药。在12月12号第十批集采谈判之后，这个事情就登上了热搜。大家都在讲说：“哎呀，这以后就没有原研药吃了。”为什么呢？因为所有的外资药企跟做原研药的这些企业直接退出了谈判，价格实在太低了，完全没法看了。

这一次的集采并不是说每次集采都把所有的药都干一遍，这一次集采主要针对的是62种药品，采购成功的均为已过期专利，涵盖高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、感染、精神疾病等领域。因此，这一次里头不仅没有原研药，也没有创新药，都是已经过了专利期的药品。

那么这一次引起了社会的热议，首先就是原研药的退出。所有原研药厂都退出了，有些压根就没有来参加这个谈判，有些则是进了屋后直接出来，表示这个价格完全无法承受。这个价格低得吓人，比如说阿司匹林的肠溶片低至0.03元一片，也就是3分钱一片，氯化钾注射液低至1毛6一支，比矿泉水还要便宜。你出去买瓶矿泉水也得两三块钱，一毛多钱的一支药，这个到底能不能吃，不知道。

那么国产平替到底行不行？这件事也引起了社会讨论。有一些做过药品研发或者做过国产药的人出来现身说法，表示国产平替这种东西的分子式可能是一样的，也是拿着国外的专利，特别是过期专利来去生产的。但是，这个专利的公开其实并不充分，包括它的很多辅料到底是用的什么，或者用的是哪一种，如何去加工，整个工艺到底怎么样，其实并没有进行充分的公开。我们做出来的这个药，效果并没有那么稳定。

也有一些生病的人出来现身说法，表示糖尿病吃国产的二甲双胍，血糖控制不住，忽高忽低的，改成格华止，也就是中美史克做的这个，一下就稳定住了，因为我是一直在吃格华止。大家就说原研药没有了，国产替代的药是不行的，但这种事也没有办法一棍子打死。我记得我父亲在得癌症最后这段时间，也把所有能吃的药，国产的、原研的，全都吃了一遍。有些药，反正这玩意看命，有的时候国产的药也能顶一段时间，但最终肯定还是不会有什么特别好的结果。

那么年底了，现在实际上是一个集中开药的时候，大家都去开药。我现在已经挂上了12月31号的号，准备再去开药。为什么到年底大家要去集中开药呢？
所以我也要去研究一下我的药到底能不能买出来。因为大家知道，医保的话，每年的1月份你的医保要清零的，前面1,800块钱要自费的，后面超过的部分才可以报销。所以我们12月份一定要出去买一次药。

前面12月12号这个集采完了以后，虽然很多人在说这个事情，但我也并没有特别在意。等到我自己要去开药的时候，才发现，哎呀，不对了，赶快四处去问身边的社区医院，这个药哪里有、那个药哪里有。最后发现，不同的医院有不同的药。有些医院就有原研药，有些医院就没有。

那我现在吃的各种药里是什么呢？第一个是恩格列净，2019年谈判成功的原研药；格华止呢是2020年谈判成功的原研药，但国内也有一些仿制药，已经谈判成功了，也在卖。非洛地平是2023年第八批谈判成功的，但真正谈判成功、进入医保的不是原研药，原研药是阿斯利康的。甭管是不是原研药，这个非洛地平都是乙类目录。待会咱们再讲甲乙丙的事。

我还吃卡维地洛，卡维地洛的原研药是第一三共株式会社的，原研药跟仿制药都没有参加过谈判，这也是一个乙类目录。我还吃立普妥，他的原研药是辉瑞的，辉瑞也没有参加谈判，仿制药通过了谈判，是乙类目录。我现在已经拿了一部分了，就是有一些在社区医院有的，我已经拿到了。还有一些社区医院没有的，就必须要找大医院去拿。

大医院现在去挂号，就是你说我今儿想去挂明儿号，没办法。我现在已经挂到了12月31号的号，准备那一天去把需要的药品都给他拿齐了。这就是我现在要去拿药的一个状态。

那么原研药这个东西，是不是以后我们就吃不到了呢？大家就通通都去吃仿制药，甚至还有人有这个阴谋论，医保是不是钱不够了，用仿制药把整个的医保开支降下来，领导肯定还是能吃原研药的，普通民众咱就吃仿制药就完事了。至于有不有效的话，这个没有那么大关系。如果效果不是很好，可能还可以给医保和社保省一大笔钱，这算是个阴谋论。

现在整个的医疗体系所有的环节都有问题，原来医院还是挣钱的，现在连医院都开始倒闭，医生都开始降薪了。医保的开支已经变得入不敷出。但原研药并不会真的离开。第一个，刚才我们讲了，领导肯定是能吃到原研药的，这个不用担心。第二个，我们现在实际上是把药分成甲乙丙三个目录。甲类目录就是临床治疗必须的，使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。至于疗效好不好这件事，你把它当个形容词就可以了。
这个不重要，但是呢，一定是同类药品里价格低的药品。一般的报销比例相对是比较高的。如果是生病的人，你去拿这个甲类药的话，这个就自求多福。乙类目录呢，其实我吃了很多药，都属于乙类目录。乙类目录呢，是可供临床治疗选择使用，疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品，这叫乙类药。乙类药呢，它的报销是自付一定比例之后，余下的费用按照政策规定的比例进行报销。所以呢，乙类药是我们要自费一部分的。像我吃的什么利普妥呀、卡维地洛呀、非洛地平哈，这都属于乙类药。其他几个我没有仔细查。

后边呢，还有丙类药。丙类药呢，就是不在医保药品目录内的药品及非临床必需、价格较高的药品，基本医疗保险不予报销，需要参保人完全自费。它包括哪些东西呢？保健品类、高档药、新研制未纳入医保的药，以及部分的抗癌进口药，这些都是丙类药。就是你到医院里头以后，你就是要去使用甲、乙、丙三类的药品。现在呢，主要谈判呢，实际上谈的很多都是甲类，就是这个东西没有又不行，但是呢又没有那么多钱，大家还是要去使用的。

明年呢，这个进口原研药，有可能会通过另外一种形式回来，是一个什么形式呢？就是鼓励商业保险，原研药进口药，我们就成为乙类药和丙类药，就完事了，可以自费或使用商业保险去报销。但是在这个过程中呢，我就属于比较倒霉、比较痛苦的这个人了。为什么呢？因为慢性病商业保险通常是不卖的，即使卖的话也是非常非常昂贵的。

因为我们买的正常的医疗保险，其实有几种。第一种是带有储蓄和重疾性质的，另外一种呢，就是这种纯消耗型的，就是你每年只管交钱，到第二年你再接着交钱。像我这种可能有一些这种纯消耗型的，这种比较贵的保险还是可以买到的，但是它根据你的年龄、根据你的这个基础病史，会去调保费。所以我现在也还在犹豫到底要不要买。

就我上班的时候呢，是可以跟一帮年轻人混一块统一买，保险公司也是挺坏的。他说：“哎，你们这一公司好几百人或者好几千人，你们统一去买这个商业保险，我愿意卖给你。”很多人也知道，反正这公司到35岁就把人裁了吧，所以呢，大家身体一般还是比较健康的。我有时候会跟着他们混，但是现在呢，不上班了，我再想去自己去买商业保险的话，就会比较麻烦。而且就算买成功了商业保险，等到最后报销的时候，那个脸也很难看，因为毕竟是有很多基础病在身上吧。可能未来像我要再吃原研药的话，有一部分也许就要自费了，这就是未来的一个情况。现在国家也说了，未来我们要尽可能的鼓励更多的。
有条件的人去买商业保险，靠医保这事肯定不行了。医保吃原药这件事，除非你是领导，其他的就别想了。可是呢，商业保险后边还有一个悖论，不是刚才我说的我买不到的一个问题。商业保险背后还有一个悖论是什么呢？就是这几天跟着原研药、进口药集采一起在讨论的另外一个话题，叫DRG和DIP。

这个东西是什么呢？DRG呢，叫做诊断相关组，是基于诊断的病例分组系统。它根据患者的年龄、疾病诊断、并发症、合并症、治疗方法、病症严重程度以及转归和资源消耗等因素，将病人分入若干个诊断组，进行管理的一个体系。这叫DRG体系。

DIP是什么呢？DIP是按照病种分值付费。你这个病是50分，是可以付多少钱；60分可以付多少钱。这意思是什么呢？利用大数据优势，对历史数据中的病例的诊断和治疗方法进行穷举聚类，形成病种分值，以病种组合作为付费单位，根据病种分值和调节系数确定支付标准。这意思什么意思？比如说我得了一个感冒，按照DRG说，你这个多大岁数了，有什么其他的历史并发症，哎，你这个人就应该属在哪一组里头，你这一组应该是比如说多少分，他给打一个分。

到DIP那去一看，说你这么多分，那你这个病应该是用50块钱给你治好的。如果超了，医院罚钱。而且医院肯定不会自己罚钱嘛，他就罚医生的钱。如果少了，医院可以提成。他是这样来去做这个事情的，这叫DIG和DIP。

那么医院就很挠头了。乙类、丙类的这些药，刚才我们讲了，病人是可以走商业保险或者是自费的，本来是没毛病的。但是你超出DIG和DIP的部分，它就需要面临巨大的风险。你按道理说这部分钱它是不走医保的，这个国家应该也管不了他。但是呢，使用商业保险和自费的时候，医院其实还是要受DRG和DIP的限制。

为什么呢？因为这个里头有一个玄学，就是如果没有违规的地方，医院可以在自费和商业保险的情况下，超过DIG和DIP，是不会受到处罚的。但前提是你没有违规，没有过度诊疗、过度检查这些东西，这个才是可以的。但是如果违规了，即使使用了商业险或者自费，哪怕说医保的部分都没有超标，你是这个商业险和自费的部分超标了，还是会受到处罚的。

那么医院会有这样的一个选取。那你说你不违规不就完事了吗？这个里头呢，又有两个问题摆在这里。第一个是什么？就是医生跟病人之间，双方是没有信任的。是不是违规这件事情，标准本身并没有那么明确。而且作为病人本身来说，收了这么多钱。
有的可能还治得没有那么好，花了这么多钱划算不划算？每一个人的心理判断其实是不一样的。甚至更多的人，花完钱治完病或者是没治好的情况下，都会觉得不爽，一定要去把医院告一遍。他会有这样的问题。

还有什么问题呢？保险公司也不是个好说话的。你要求报销，特别是大额报销的时候，他们也要出来清查，要折腾这个东西合算不合算，那个东西是不是应该有。这个时候，如果医院里头有一些不合规或者有些擦边的情况，那也是会被告的。

还有一个问题是什么呢？你说医院是不是就让他们放开了使用这些东西，不要被告，这事行不行？说实话，我个人作为一个病人来说，也不希望医院真的放飞自我。你到医院去了看病，医生问你说你是走自费还是走报销。你问他说：“大夫，这个自费跟报销有什么区别？”大夫说：“自费呢，我就给你开点差的药，国产药差那么一点点；你要是报销呢，我就尽量给你开点好药。”再向我露出邪魅一笑。在这个时候，我告诉你，我自己后脊梁口都发凉，因为我也不懂这个东西，哪个药到底什么情况，咱也不知道。我也不能说我为了看个病自己还去学医，这事不现实。

那么这个医生我到底信不信任他？他给我开的这个很贵的进口药到底好不好使，这件事我也害怕。所以呢，在这个医院，有DRG和DIP的这种限制，我自己的心态其实也是挺矛盾的。我一方面知道有这个限制，以后他不能给我开好药了；另外一方面呢，我也怕他骗我，这个是非常非常矛盾的一个状态。

那么结果是什么呢？就是医院不管病人是不是自费或者是购买了商业险，都会尝试在DRG和DIP的框架下去治病。他这样的话，很多这种特别是很重的病，就会非常非常麻烦。他一定会超过的，特别是一些比较慢性的，还有像这种癌症这样的事情。

道听途说一个故事吧，跟大家讲一讲。说某人说这个母亲患了癌症，在省城的大医院进行了比较激进的治疗，准备回到县城的小医院继续治疗。但是呢，发现没有人愿意接诊。他说：“我已经买了各种保险，为愿意花钱，依然没有任何人愿意接诊。”原因很简单，就是他DRG跟DIP所规定的额度，其实已经被他在省城大医院给跑光了。没了商业保险跟自费的这部分，人家是不接的。你接了下来以后，再给你所有的治疗都属于是超标部分。那么超标部分的话，最后保险公司会找麻烦，这个病人也会找麻烦。而且像这种癌症，你也不可能说把它治好了，最后比如说真的在这个小医院里离世了，以后再产生一些纠纷的话，受不了这个事，惹一身麻烦。最后这样的人，就属于无人皆知的一个状态。
而且，大医院他也不愿意再让你住下去，因为他也有规定说，你在我这必须住多少天要出院。那么在这样情况下，那怎么办？这个人就属于是被推出医院，所有的医院从大到小都没人接，就会出现这种事情。那么你说有没有什么办法？说我还可以继续搞下去？说咱们先说有钱的事，咱们不说没钱的事，可以，还剩一条路。什么？就是有一些医院是不参加医保的，这种医院的话，DRG跟DIP对它无效的。还有，现在的外商独资医院，对于DRG跟DIP来说也是完全无效的。你想，他光挂个号就好几千块钱，你让他去遵守DRG和DIP，这个事就是扯淡了嘛。他们会去搞所有的原研药、好药用，很贵的这个价格让大家来去看病。就是如果你真的有钱，是可以走这条路的。

那么还有一些，就是很高额的这种纯医保，但这件事呢，我个人也还在犹豫吧。因为今天要讲的这个话题，就是因为跟我自己个人利益切身相关，所以我就自己也很纠结。为什么纠结呢？就是我每年开的这么多药，如果我走这种高端纯医保，就是我每年往里交钱，交完了明年接着交的这种，他交的钱大概率是覆盖不了我拿药的。因为如果能够覆盖，比如说我交了500，拿了600块钱的药，那等于保险公司就纯亏。人家是一帮精算师，他也不可能亏这个事。买保险是为了应对这个意外的，以我现在这个状态，我觉得好像出意外的可能性也不大。而且真出了的话，那就听天由命不就完事了吗？何必去费这个劲呢？所以这个事我也还在纠结，到底是不是要去买这种很高端的纯医保。

因为一旦买这种医保的话，你就不要再去走医保体系内的这个医院了。你一旦走了体系内的医院的话，这种医保就废掉了。因为你去了以后，他还是不敢突破DRG和DIP的，这个是很麻烦的一个事情。那么我们的医保，到底遇到了一个什么问题呢？就是钱到底剩了多少？这个事其实是个玄学。国家说了我们医保是钱足够的，但是有人信吗？走了DRG和DIP以后，现在医院都开始倒闭了，因为他已经规定好了，你这个药要多少钱卖多少钱，买医疗器械不能有利润。但是你这些东西到了医院里头，他得有人管，还有人员成本，还有水电，还有房租，这些东西都得有。那么整个的运转下来以后就只能亏钱。现在很多的医院，就是没有特别黑心的这种医院的话，医生都在减薪，甚至有一些医院，可能都未必能发得出薪水来。因为很多医院也有拨款嘛，国家有钱，但是各地方政府未必有钱。像我在北京还比较好，就是我到12月31号，依然可以到医院去开药，你到天津去试试。
我原来也跟天津医保的人去沟通过这个问题。他说他们基本上到七八月份，可能八九月份就开不出药来了，或者你只能自己去自费买药。为什么？因为医保用完了，他开不出来了。这种可以报销的药，或者可以走医保的药，他就搞不定了。而且现在呢，也准备去调整个人医保支付的比例。医保的钱到底有多少，这个事就谁也没法说。只要有人敢说医保没有钱了，这个算造谣，因为没有任何的数字公开出来。

第二个呢，就是领导们的诊疗也是个玄学。中国本身的医疗能力，至少在领导身上还是很强的。他们也有很多的原因要去使用。我觉得他们到底花了多少钱，花的钱到底是在医保内的，还是怎么来的，这个事不知道，跟我们也没有什么关系。

那么第三个大的问题是什么呢？就是中药跟中药制剂。2024年国家医保目录里头，药品总数是3,159种，其中中成药是1,394种，占比约44%。这些中成药呢，本身其实并没有什么疗效，最多说是吃不死人。你占了这么大的一个医保比例，这个咋办？这个实际上就完全在浪费钱。而且很多国内的中成药里边，是有一些西药里边的违禁成分的，因为中成药本身最后的检测、检验这个过程并没有那么严格。你只要说我这是组方上面传下来的，他就可以比较快速的通过。至于里头是不是混有西药成分，是否混有违禁成分，是不进行特别严格的检测的。

而且中成药还有一点是什么特别讨厌？它特别贵。像我有时候也会到医院里头去说，哎，给你开点中药行不行？我说那你开点呗，因为我也走医保嘛。会发现中药的这个，同样的药品吧，第一个是很大，因为它提炼的差嘛。西药可能一小片，中药就是一大丸。体积很大，重量很大；第二是特别贵。同样的事情，可能需要十块钱、几块钱搞定了，到中药的话可就是五六十甚至上百，非常非常贵。因此，这块呢，实际上消耗了大量的医保。

但你说我们现在有这么多问题咋办？这但是我要讲说，最大的问题其实不是这些东西，最大的问题是信任缺失。大家不信了，我们去找大夫看病，你得信得过大夫，这事才能行。如果你不信大夫的话，只要这个病可能80%治不好。因为我们在讲治病这件事情，通常是没有什么疗效的，大量是安慰剂。但是安慰剂起作用的基本条件是什么？你得信。你不信这玩意，安慰剂它咋起作用？

但是在国内，现在是医保局不信医院，病人也不信医院。有些医院在盈利，有些医院在亏损，还有些医院倒闭了。那么这个过程，什么过度检查、过度医疗。
就完全没有任何可以让大家产生信任的这种机制。而且呢，司法体系也只会抹稀泥。你如果是出了什么问题了，去法院告他，最后呢，第一个拖的时间很长，第二个通常也是各打50大板，和稀泥就完事了。所以在中国就会有医闹这种情况出来。你没给我治好，我又不信你，我去法院去哪去主持公道？我又没觉得我被主持公道。最后整个的现任体系是崩塌的，这个其实才是真正中国医疗体系或者医保体系底层的一个顽疾。

就这几年，他们把这件事搞废掉了。但是对于我个人来说，还是稍微简单一些。为什么？到医院找个熟人，介绍个大夫，一般在这块的话还不至于杀熟吧，也只能如此。这就是我现在去看病的方式。

现在看到的医保解决方案是什么呢？就是国家的解决方案。第一，消灭原研药，在所有医保体系内把原研药干掉。第二，仿制药呢做一些一致性评价，就是说你这个仿制药跟原研药差不多，是一致性的，这个没什么大问题，就可以了，进行降价采购。实际上做仿制药的这些公司呢，他们也是这个赔钱的，也不是说做三分钱一片的阿司匹林就可以挣钱，也是赔钱的。但是工厂只要不生产就彻底赔干净，生产还可以少赔一点点，所以他们还是会去生产。而且最后这一波做出这种垃圾仿制药的公司未必能够收到钱。他把药拿出来以后，未必能把钱收回来，就跟原来做新冠试剂或者是各种检测盒的这帮人一样，他们最后其实也没有拿到钱。

所以现在这些给仿制药谈判成功的这些公司，可能最后会比较麻烦。这个是药的问题。再往后呢，是通过DRG和DIP控制医院的诊疗费用。医院你愿意贪钱，你愿意去在病人身上挣钱，你就在这个范围内挣就完了。我就规定好了，一个感冒是60，一个糖尿病比如说多少钱，或者一个癌症是多少钱，我们就规定好了，只要在这范围内，你就想办法把这钱挣省出来。

在这样的一个框架下，反正不知道怎么办。我觉得这种信任会更加缺失吧。最终呢，是把高端人群的医疗支出挤到商业保险跟非医保医院，或者是外商独资医院去。这个呢，可能就是2025年我们会面临的一个医疗现状吧。好，这就是我们今天讲的第一个故事。